“标准不松劲，合规不含糊，病历抓细节，风险抓源头。”8月26日，韩城矿务局总医院《病历书写规范》专项业务培训如期开展，本次培训既是夯实医疗质量安全根基的业务练兵，也是筑牢医保合规诊疗防线的靶向加压。李刚院长、马正海副院长、刘斐副院长、各临床科室主任、在岗执业医师及新入职医师共计70余人参加培训，会议由刘斐副院长主持。

本次培训改变了以往概括化、泛化宣讲的传统模式，不再采用碎片化解读单个书写条款的方式，而是坚持问题导向与目标导向，由呼吸内科副主任医师樊淑芳和老年病医学科王笑医师分别围绕入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、有创操作记录、危急值记录、会诊记录、输血记录等核心文书模块开展授课。培训着重强调了整份病历的逻辑闭环，明确要求入院记录、病程记录、病案首页与医嘱内容相互呼应、前后统一，引导医务人员立足整份病历全局进行文书撰写，避免割裂式书写，确保病历通篇内容连贯、逻辑严谨。

培训期间，马正海重点强调，围绕规范检查单开具、检验项目临床指征开展细致解读，对医保合规下病历书写与临床诊疗全流程工作提出三点明确工作要求：一是对标政策规范做实病历本源管控。全体医师要严格对标国家及省市医保政策、《病历书写规范》相关标准，立足患者临床症状、检验检查结果、实际诊疗方案完善病历记录，保证病历资料真实、完整、精准、同步，坚决杜绝虚假记录、遗漏记录、滞后记录，从源头上化解医保核查风险。 二是从严规范诊疗行为守住医保红线。规范各类医嘱下达、检查检验申请、药品开具全流程行为，严格恪守医保诊疗目录、报销范围与临床诊疗指征，做到合理诊疗、合理用药、合理收费，严禁超指征诊疗、超范围开单、重复诊疗、过度医疗等各类医保违规行为。三是聚焦督查高频问题补齐病历短板。紧盯医保督查暴露的突出共性问题，靶向纠治病历文书书写不规范、病程记录不及时、病案首页填报缺陷、诊疗开单与医保政策不符、诊疗记录和收费项目不匹配等短板弱项，确保每一份病历均能够满足医保合规核查各项标准。

李刚指出，病历是医疗服务、医保结算的核心原始凭证，既是规范诊疗行为、守护医疗安全的重要载体，也是医保基金合规使用、医保政策落地执行的关键依据，全院所有医务人员必须清醒认识病历书写与医保合规之间的紧密联系，绷紧严谨执业这根弦。结合医院临床工作实际，围绕病历规范化书写、医疗核心制度落地、医疗风险防控、医保合规诊疗等重点工作进一步细化部署。 针对后续常态化管理工作，明确四项落实举措： 一是严明培训纪律，严格落实培训签到考核制度，深化培训成效，构建闭环管理模式。以本次专项培训为切入点，落地“培训—自查—督查—整改—复核”全链条闭环管理机制，打通病历质控和医保合规管理衔接壁垒，持续排查病历书写漏洞，严控医保诊疗各类风险。 二是压实岗位责任，强化科室自查自纠。各临床科室要组织科室人员吃透本次培训核心要求，对照医保合规及病历书写标准开展内部自查，梳理科室现存病历缺陷，建立问题台账，做到责任到人，切实把医保合规要求贯穿诊疗工作全过程。三是强化日常督查，加大督导检查力度。质控科联合相关职能部门常态化开展病历抽查、医保合规核查，紧盯文书逻辑、医嘱病程匹配度、开单指征等关键要点，对发现问题及时反馈、限期整改，对屡改屡犯的科室及个人严肃处置。四是树牢合规思维，提升全员风险意识。持续强化医务人员医疗质量安全意识、医保基金风险防控意识，常态化规范全院医疗服务行为，全方位持续提升医院医疗质量安全与医保合规管理水平，保障医院高质量、规范化运营发展。

此次专项培训直击病历书写的共性问题，贴合临床实际需求，填补了一线医务人员在病历规范书写方面的认知盲区，进一步统一了书写标准，强化了医保合规意识，为持续提升病历书写质量、筑牢医疗安全与医保基金使用红线奠定了坚实基础。